Partie 1: Introduction à la CSU
B. Fonctionnement de la CSULes trois piliers
Pour progresser vers la CSU, les pouvoirs publics doivent agir dans trois domaines principaux :
Les pays qui ont réussi à mettre en place des systèmes de santé nationaux l'ont fait en mettant en commun des fonds afin que le coût des soins de santé soit réparti plus équitablement dans la société. Cela peut se faire en utilisant l'impôt sur le revenu, ou en demandant à chaque citoyen de cotiser à un régime d'assurance national en fonction de ses revenus. De nombreux pays offrent des soins de santé gratuits à ceux qui ne gagnent pas d'argent, notamment les enfants et les jeunes, les personnes âgées et les personnes à faibles revenus. Le Mexique, par exemple, a pu se rapprocher d'un système de santé universel en augmentant les dépenses publiques de santé de 5 % par an en moyenne entre 2000 et 2006. ? ou public ? dépenses de santé de 5% en moyenne par an de 2000 à 2006.
Mécanismes nationaux de financement de la santé
Comment les pays financent-ils les soins de santé ? Dans les pays dotés d’un système national de santé, cela se fait par le biais de la fiscalité (par exemple, au Brésil, en Thaïlande et au Royaume-Uni) ou d’autres recettes publiques (par exemple, au Bahreïn, au Koweït et aux EAU). Cependant, de nombreux pays disposent également de régimes nationaux d’assurance maladie, dans lesquels les citoyens paient une cotisation annuelle (par exemple, en Belgique et au Ghana). Certains pays, dont le Kenya et la Tanzanie, envisagent des mécanismes de financement innovants. Le Botswana, par exemple, utilise depuis 2008 une taxe sur l’alcool pour financer le ministère de la Santé et d’autres initiatives.
La CSU ne se limite pas au financement. Les systèmes de santé, y compris les installations, les médicaments, les systèmes de données, le personnel et les bénévoles, doivent être renforcés pour garantir que des services de santé de haute qualité soient disponibles là où ils sont nécessaires. Il est essentiel de mettre à nouveau l’accent sur la prestation de services dans une optique intégrée et centrée sur les personnes pour atteindre les populations mal desservies et marginalisées et promouvoir la sécurité des patients afin que chacun ait accès aux services de santé de qualité dont il a besoin. En outre, l’élargissement de la gamme de services pour inclure la promotion de la santé, la prévention, la réadaptation et les soins palliatifs est d’une importance capitale.
Pour parvenir à la CSU, les gouvernements doivent également encourager les différents secteurs à travailler ensemble pour s’attaquer aux causes non médicales de la mauvaise santé et de la maladie, telles que le manque d’éducation, les conflits, la discrimination et la pauvreté. La recherche a montré que ces facteurs (appelés déterminants sociaux de la santé ) peuvent avoir une influence plus importante sur la santé que les soins de santé ou les choix de mode de vie.
Si le financement de la santé et la prestation de services sont essentiels, la gouvernance du système de santé est déterminante pour la réussite. Sans une bonne gouvernance, la mise en œuvre d’un système de santé universel peut être définie de manière étroite, inéquitable et inefficace. Selon l’OMS, une gouvernance efficace en matière de santé nécessite l’engagement total de trois parties prenantes clés :
- L’État (organisations et agences gouvernementales au niveau central et des districts)
- Les prestataires de services de santé (publics et privés, à but lucratif et non lucratif, prestataires de services de santé cliniques, para-médicaux et non-cliniques ; syndicats et autres associations professionnelles ; réseaux de soins ou de services)
- Les citoyens (représentants de la population, associations de patients, OSC, ONG, associations de citoyens protégeant les pauvres, défenseurs de la base, etc.)
Une bonne gouvernance implique un dialogue entre le gouvernement et la population, non seulement pour instaurer la confiance et permettre une mise en œuvre efficace, mais aussi pour garantir la co-appropriation des réformes par les populations, les communautés et la société civile.
Pour parvenir à des politiques de santé équitables, il faut renforcer et encourager la voix des citoyens en leur donnant un rôle significatif dans la prise de décision. Il doit exister des cadres politiques et juridiques qui protègent contre la prestation de services de santé discriminatoires, qui réglementent le secteur de manière appropriée et qui permettent une gouvernance transparente. Enfin, il est important de créer des coalitions et des opportunités d’action collective et de partenariat.
L’importance de la participation de la société civile à la planification, à la mise en œuvre et au suivi de la CSU est examinée de manière plus approfondie dans la Deuxième partie : Pourquoi la société civile devrait s'engager en faveur de la CSU.
Politiques, stratégies et plans nationaux de santé (PSPNS)
Il s’agit d’un terme général désignant l’ensemble des politiques, stratégies et plans de santé des gouvernements nationaux qui définissent la politique en matière de réforme de la santé et de CSU. Les PSPNS garantissent que les pays allouent les ressources nationales de manière efficace et équitable, et que la budgétisation nationale de la santé est cohérente et prévisible.
« La planification est souvent présentée comme quelque chose de compliqué, un mystère enveloppé de jargon, de processus et de politique. La planification est parfois laissée au contrôle et à l’action des planificateurs professionnels ou des gestionnaires. C’est une erreur. Les meilleurs plans opérationnels, et certainement ceux qui ont le plus de chances d’être mis en œuvre, sont ceux qui sont élaborés avec les personnes qui les exécuteront. »
- - Strategizing national health in the 21st century: A handbook.[en anglais]
UHC Partnership
Fonctionnement de la CSU: Trois dimensions
L’OMS encourage les gouvernements nationaux à considérer leurs réformes sanitaires comme une progression continue avec des étapes contribuant à des progrès constants vers la réalisation d’un système de santé universel.
L'un des moyens les plus utiles de réfléchir aux choix stratégiques des gouvernements alors qu'ils entreprennent ce voyage est le diagramme UHC Rapport sur la santé dans le monde, 2010:
Ce diagramme propose aux gouvernements de planifier leurs stratégies de CSU en tenant compte des trois questions politiques clés qui constituent les trois dimensions du cube :
- Qui, dans la population, est couvert ?
- Quels sont les services dont ils bénéficient – et à quel niveau de qualité ?
- Quel niveau de protection financière les citoyens ont-ils pour accéder aux services ?
Paquet de prestations de santé
Les services qui doivent être couverts par le gouvernement pour progresser vers la CSU sont appelés le « paquet de prestations de santé ». Il s’agit d’un ensemble de services qu’un gouvernement considère comme essentiels pour répondre aux besoins de santé de la population et pour lesquels il est prêt à payer. La définition explicite de ce paquet permet aux gouvernements de calculer les coûts et de planifier leurs budgets, et d’informer les citoyens de ce qui est couvert et, surtout, des lacunes qui subsistent.
Le contenu de l’ensemble des prestations de santé doit être guidé par trois considérations :
- L’équité – garantir un accès égal et juste aux services
- Le profil de la charge de morbidité – les principaux besoins de la population en matière de santé
- L’analyse coût-efficacité – qui vise à obtenir le meilleur impact possible compte tenu des ressources disponibles.
Engagement politique mondial
En 2015, tous les pays du monde se sont engagés à réaliser la CSU d’ici 2030 dans le cadre des ODD. Il s’agit d’un objectif véritablement mondial dans la mesure où il existe des possibilités d'amélioration dans tous les pays, même lorsqu'il existe une assurance maladie nationale ou que les services de santé sont déjà fournis gratuitement à tous les citoyens.
Les progrès accomplis dans la réalisation de cet objectif sont mesurés par la taille de la population couverte par les services de santé essentiels et le nombre de personnes qui subissent des difficultés financières en raison des coûts de santé. Cet engagement mondial a été confirmé une nouvelle fois en 2019 lors de la réunion de haut niveau des Nations Unies sur la santé universelle, la Déclaration politique qui en a résulté définissant « l’ensemble le plus complet d’engagements en matière de santé jamais adopté ».
Début 2019, divers acteurs du mouvement de la CSU – allant des parlementaires et de la société civile au secteur privé et au monde universitaire – ont partagé leurs appels à l’action aux dirigeants avant la réunion de haut niveau de l’ONU sur la couverture sanitaire universelle. Ce processus participatif a donné lieu aux Demandes clés du mouvement CSU, qui ont contribué à influencer les engagements pris dans cette déclaration politique. En savoir plus sur les engagements mondiaux spécifiques à la CSU.
Soins de santé primaires
Les soins de santé primaires (SSP) désignent les services de santé de base fournis au niveau communautaire. Ils comprennent un large éventail de services, notamment la vaccination, les soins maternels et infantiles, la prévention et les soins palliatifs. L’augmentation des investissements publics dans les soins de santé primaires est l’un des meilleurs moyens de garantir l’équité, la disponibilité, l’accessibilité, la qualité et l’efficacité des services de santé.
La CSU dans les Objectifs de Développement Durable (ODD)
ODD 3 : Bonne santé et bien-être : Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge.
Objectif 3.8 : Assurer une couverture sanitaire universelle, y compris la protection contre les risques financiers, l’accès à des services de soins de santé essentiels de qualité et l’accès à des médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et abordables pour tous.
- Indicateur 1 : Couverture des services de santé essentiels
- Indicateur 2 : Proportion de la population consacrant une grande part de ses dépenses ou de ses revenus domestiques aux services de soins de santé.
Population
Qui est couvert ?
Les gouvernements sont encouragés à étendre progressivement la couverture des services de santé à 100 % de la population. Cela ne signifie pas nécessairement que les services sont gratuits. Dans de nombreux pays riches, le seul obstacle est le coût ; cependant, les migrants, les prisonniers, les populations rurales et les populations autochtones ne sont que quelques groupes qui luttent pour avoir accès à la santé, même dans ces contextes. Actuellement, aucun pays au monde n’a atteint cet objectif. Il est important d’accroître les dépenses publiques en matière de santé pour s’assurer que personne n’est laissé de côté.
La question de savoir qui, au sein de la population, bénéficie d’une protection financière est abordée par le biais de la bonne gouvernance, comme nous l’avons vu dans la section ci-dessus consacrée au pilier « Gouvernance ».
Services
Qu’est-ce qui est couvert ?
L’éventail des services de santé disponibles dans un pays dépend de nombreux facteurs différents. Les États-Unis et la Suisse sont connus pour avoir les meilleurs services médicaux au monde. Les gouvernements sont encouragés à améliorer progressivement leurs services de santé nationaux, mais ceux-ci se limitent à des soins médicaux très élémentaires dans de nombreux endroits.
Les services couverts financièrement par le gouvernement sont décrits comme des "packs de prestations de santé", comme indiqué ci-dessus. Ceux-ci doivent s’appuyer sur des données probantes pour garantir l’équité, répondre aux besoins de santé de la population et obtenir le meilleur impact possible avec les ressources disponibles.
Selon l'OMS, le contenu d'un ensemble de prestations de santé doit être éclairé par trois considérations :
- Équité ? Garantir un accès égal et juste aux services
- Profil de la charge de morbidité ? les principaux besoins de santé de la population
- Analyse coût-efficacité ? visant à obtenir le plus grand impact compte tenu des ressources disponibles.
Protection financière
Que doivent payer les citoyens ?
De nombreux pays demandent aux citoyens de payer de leur poche une partie des coûts des soins de santé, soit par le biais de primes d'assurance, de frais de participation ou de frais d’ordonnance. Les gouvernements sont encouragés à supprimer progressivement ces paiements directs, au profit d’une fiscalité générale, de fonds communs et de taxes sanitaires sur les produits.
Certains pays s’attachent à couvrir financièrement les plus vulnérables, par exemple les personnes à faibles revenus, les enfants de moins de cinq ans et les personnes âgées. Au Sénégal, par exemple, le « Plan Sésame » offre des soins de santé gratuits à toutes les personnes âgées de plus de 60 ans. Cependant, dans de nombreux pays, l’assurance maladie nationale n’est accessible qu’aux personnes ayant un emploi formel ou possédant une carte d’identité familiale.
